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| 小儿心血管外科麻醉 |
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| 发布时间：2014/11/7 15:49:01 点击：13211次 |
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一．术前准备：
1、麻醉前用药
目的在于减少呼吸道分泌及镇静，消除患儿恐惧或躁动。体重小于2kg或新生儿仅用阿托品0.02mg/kg东莨菪硷0.01mg/kg。1岁以下可用吗啡 0.1－0.2mg/kg，或东莨菪硷0.01mg/kg，但危重患儿不用吗啡。1岁以上可选用吗啡0.2mg/kg，或戊巴比妥1mg/kg，或异丙嗪0.5－1mg/kg，或杜冷丁1mg/kg。阿托品0.01－0.02mg/kg，或东莨菪硷0.01mg/kg。
2、禁食禁饮：
禁食的目的是保持手术时的空胃状态，防止麻醉中的呕吐，返流和误吸。胃残液量0.4 mL/kg,pH<2.5是误吸肺炎的临界水平。小儿长时间禁食可因饥饿哭闹而发生代谢性酸中毒，还因小儿代谢旺盛，体液丧失快，容易造成脱水及低血容量，在法乐氏四联症则可诱发缺氧发作。目前认为禁食时间可以缩短。研究结果表明，婴幼儿麻醉前4小时进食物和奶，麻醉前2小时喝轻淡饮料和水，与常规禁食者相比，胃残液量和pH值均无显著差异。但是禁食4-12小时者的血浆酮体及游离脂舫酸显著高于禁食2小时者。目前建议的禁食时间是6月以内婴儿，麻醉前6小时停止进牛奶及食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁；6-36月小儿麻醉前6小时，36月以上小儿麻醉前8小时停止进牛奶或食物，麻醉前3小时均可进糖水或果汁。
二、麻醉诱导
1、吸入法：常用氧化亚氮吸入、也可用七氟烷吸入，在非紫绀型心脏病儿因左向右分流，肺内血流增加，吸入挥发性麻醉药效果好，诱导快，但在紫绀型心脏病儿肺血减少，诱导速度慢，效果差。
2、静注法：静注麻醉药可用于各类心脏病儿，尤其在有右向左分流者麻醉药经静脉很快进入脑组织，诱导快，效果好。病情轻者可用硫喷妥钠2－4mg/kg，但因有抑制心肌作用，可使心排血量下降，增加右向左分流，加重缺氧，因此重症患儿不宜使用。其他诱导药物有氯胺酮，安定，芬太尼，等。为使诱导平稳，减少气管插管时应激反应，芬太尼22－5μg/kg效果满意。静脉注药时要防止进入气体，在有心内左右交通畸形时，静脉内气体有引起动脉空气栓塞的危险。
3、肌注法：对不合作病儿为首选，可用氯胺酮及硫喷妥钠。
4、肌肉松弛药：小儿神经肌肉接头处属类箭毒样作用，对非去极化肌松药效果好，药物有箭毒（0.2－0.5mg/kg），潘侃罗宁（0.1－0.2mg/kg），胺酰胆硷（0.05－0.1mg/kg），卡肌宁（0.5mg/kg），阿端（哌库溴铵，0.1-0.15mg/kg）。琥珀酰胆碱可引起小儿心动过缓及心律不齐，但是一过性，易于恢复。手术结束如自动呼吸尚未恢复可用以下药物拮抗：阿托品0.02mg/kg及新斯的明0.07－0.08mg/kg，分次或一次注入，效果满意。
5、气管插管
（1）气管插管的选择：①气管插管内经可参考年龄＋18为法制号；②气管插管长度可参考12＋（年龄/2）为厘米数。
（2）气管插管途径有经口经鼻两种。经鼻插管，优点是较易耐受机械呼吸，在保留插管期间可清洁口腔。经鼻插管有两种方法：①麻醉诱导时即经鼻；②麻醉诱导时经口插入，待手术结束后再换成经鼻插管，理由是避免体外循环肝素化造成损伤处出血。但我们的经验并无此危险，一次插管可减少创伤。
（3）插管时应注意预防喉头水肿：①选择适当粗细插管；②动作轻柔，尽可能减少外伤：③预防吞咽动作，减少头部转动；④静脉注射氟美松。
（4）插管后或拔除前要吸出胃内容，防止胃过度膨胀而发生：①胃内容反流；②影响呼吸交换；③心动过缓；④低血压；⑤影响下腔静脉回流；⑥中心静脉压升高。
三、麻醉维持
1、静脉麻醉：可单独或复合使用静脉麻醉药。药物有芬太尼，氯胺酮，吗啡，硫喷妥钠等。芬太尼于婴幼儿心脏直视手术，每公斤30－60μg效果良好。重症者勿用硫喷妥钠，血压高或心率快者勿用氯胺酮。采用静脉麻醉时要注意监测中心静脉压，适当输液，否则由于血管扩张，循环血量下降，心排血量下降而影响血压。
2、吸入麻醉：吸入麻醉药有异氟醚，氨氟醚，氟烷，七氟烷，氧化亚氮等。除氧化亚氮外吸入麻醉药对心肌有明显抑制作用，应用时要慎重。重症者最好不单独使用。吸入麻醉效果除与用药量有关外与病人通气功能，肺容量，血量分布，弥散功能，温度等多种有关。体外循环手术时还受血液稀释和氧合器的影响。
3、静脉吸入复合麻醉，根据各单位设备条件及病情程度，采用以静脉为主或以吸入为主的复合麻醉方法，扬长避短，发挥各种麻醉药的优点，是较为合理的方法，易于达到平稳的麻醉。婴幼儿心脏直视手术时用芬太尼50ug/kg辅以少量异氟醚或安氟醚吸入，可取得满意效果。
4、呼吸管理
（1）艾利氏法：①优点是无重复呼吸，无活瓣，呼吸阻力小；②缺点是要求操作者有一定经验，动作协调，否则容易发生缺氧和CO2潴留。
（2）来回式法：为重吸收，钠石灰罐距呼吸道近，易发生呼吸道粘膜损伤，随着时间延长呼吸死腔逐渐加大，要定期更换钠石灰罐。
（3）密闭循环法：在无小儿麻醉机条件下，严密监测血气也可应用成人麻醉机，将螺纹管及呼吸囊换成小型号控制呼吸，效果满意，无缺氧和CO2潴留。
四、术中输血输液
1、输血
（1）一般心血管手术等量输血。
（2）心脏直视手术体外循环前不输血，以等渗液体维持血容量及心排血量。
（3）体外循环后等量输入加温的血液，最好是三天内的新鲜血，输入速度根据动静脉压力及心腔内压力调节。
2、输液
（1）麻醉后第一小时了先按10ml/kg输入，以后根据体温，动、静脉压力，尿量等指标输入。
（2）儿童肾功能发育不全，易有水钠潴留，少输为宜。高渗溶液应控制，否则可因血浆渗透压急剧上升，脑组织脱水有引起颅内血肿的危险。儿童输液种类很多，如乳酸林格液，林格液，0.45%盐液＋2.5%葡萄糖，0.45%盐液＋5%葡萄糖等。
五、控制性低血压
1、适应范围：
（1）主动脉缩窄等血管病，手术前上半身高血压及下半身低血压是主要病理生理改变，为保护脑及左心功能，手术中要控制上半身血压。
（2）动脉导管未闭，术中为预防大出血，便于手术 的进行。
（3）手术后预防高血压脑病。
2、应用方法：将血压控制在安全水平，时间控制在尽量短的范围内。所用药物有以下几种：
（1）麻醉药，如采用安氟醚，异氟醚，氟烷等吸入麻醉时，可将浓度加大使血压下降，需注意掌握麻醉不可过深。
（2）血管扩张药，有硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明、三磷酸腺苷等。前二者常采取静脉点滴，后者可采取一次注入法。
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