【儿童保健】走近黄疸 --一例黄疸病例引发的讨论

新生儿黄疸，很多初为父母的家长可能并不陌生，民间素有“十个孩子八个黄”的说法，但常见并不意味着就可以忽视，黄疸只是一个临床表现，但其背后隐藏着一系列复杂的病理生理机制。下面就我在门诊遇见的一个黄疸病例与大家分享：

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这个病例有几个特点：1、患儿早产，黄疸退而复现；2、黄疸黄染程度不高；3、生长正常，无其他特别异常表现。其中后两个因素容易导致部分家长认为孩子能吃能睡，生长良好，平时注意晒晒太阳或用一些民间“退黄偏方”就行，其实不然！新生儿黄疸多数是一种生理现象，但是如果足月儿黄疸持续超过2周龄，早产儿超过4周龄，或黄疸退而复现，均是不正常的表现，需要引起重视。

黄疸的产生及其体内代谢

新生儿黄疸是因“胆红素”在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，胆红素是血红素（红细胞里的成分）的分解产物，若胆红素在体内积聚程度过高，便可出现肉眼可见的黄疸。胆红素包括结合胆红素和游离胆红素，体内以游离胆红素为主，它们分布在全身各个部位，经血液运送到肝脏经过一系列复杂的处理后游离胆红素变成结合胆红素“跑到”胆管，在胆管处理后又“跑到”肠道，这些胆红素有一部分被肠道重新吸收“回到”肝脏，有一部分在肠道里经过一系列的反应后大部分通过我们的“便便”排了出来，所以我们看到的“便便”黄黄的颜色其实大部分就是胆红素在肠道反应后的产物。那么，黄疸为什么偏爱新生儿呢，尤其是早产儿？

（一）新生儿体内产生胆红素的速度快且多；

（二）肝脏处理胆红素的能力差，胆红素越积越多；

（三）胆红素不能顺利通过肠道排出去，在身体内“打圈圈”，最后又回到了肝脏；

（四）相比足月儿，早产儿各项生理指标更不成熟，容易致胆红素积聚。

新生儿黄疸分类

（一）生理性黄疸：1、一般情况好；2、足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，但最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周。3、每天胆红素升高不明显。

（二）病理性黄疸：1、生后24小时内出现黄疸；2、血中胆红素水平高过一定程度；3、黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周；4、黄疸退而复现；5、血清结合胆红素水平过高。

 但需注意，生理性黄疸始终是一除外性诊断，必须排除引起病理性黄疸的各种原因后方可确定，两者并无很严格的界定。

病理性黄疸产生的病因

主要有三方面：

（一）胆红素生成过多，包括有：红细胞增多症、血型不合溶血、感染引起的溶血、G6PD缺乏等；

（二）肝脏胆红素代谢障碍，包括有：缺氧和感染影响、药物影响、遗传代谢性疾病等；

（三）胆汁排泄障碍，包括有：新生儿肝炎、胆管堵塞、先天性代谢性疾病等；

根据上面所述黄疸的代谢机理，我们可以简单理解为不断产生的“胆红素”在任何一条“通路”遇到“堵塞”，然后不断堆积，即变成了病理性黄疸。至于什么原因导致的“堵塞”，应该怎么打通这条路，这就需要医生们的努力啦。

所以黄疸仅仅只是一个外部的临床表现，而其潜藏在“深处”的致病原因才是治疗的关键。                

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通过对黄疸的基本了解我们分析上面提起的病例，这个早产患儿已超过4周但黄疸仍反复出现，但经皮测黄疸的数值并不是特别高，外观良好，而且生长、吃奶、大小便基本正常，这就容易导致家长们的忽视。但考虑到患儿黄疸持续时间，早产因素，早期口服药物效果不佳，这时候，就有必要进行静脉抽血查血清总胆红素来确认。经皮测黄疸容易受新生儿皮肤色素的影响，容易测的偏低，所以当经皮胆红素值接近干预指标或黄疸迟迟不退时，应该进一步取静脉血查血清总胆红素来确认。

通过抽取静脉血，可以初步确定血清总胆红素的浓度，还可以区分是否为胆汁淤积型（结合胆红素异常升高），有无肝功能损害，这有利于对黄疸病因的判断及做出更准确的治疗措施。

所以，值得注意的是，有一部分胆汁淤积性黄疸患儿因为表现良好，生长正常，往往被认为是生理性黄疸或母乳性黄疸。这些患儿如能及时就诊、得到及早治疗，可改善病情，避免并发症。尤其胆道闭锁患儿，如果在45-60天内实施手术，可以重建胆汁流、达到肝脏最长期存活。特别是当黄疸婴儿出现浅色大便或深色尿液时更应特别警惕!

对于母乳喂养的患儿，如果无其它病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够及时监护，可以在3周龄时复诊，如果黄疸持续存在，应检测血清总胆红素和结合胆红素。对于部分复杂型黄疸患儿，也不排除有其它肝胆外科疾病或先天性遗传代谢性疾病等。

总之，黄疸是一个复杂的话题。

目前，惠州市第二妇幼保健院儿保中心开设了惠州市唯一的黄疸专科，专门诊治各种难治性黄疸。